CoachUma bactéria resiste a um antibiótico por um de cinco meios. Ela destrói o fármaco: as -lactamases hidrolisam o anel -lactâmico, e as variantes de espectro estendido e as carbapenemases hoje destroem até os mais novos. Ela altera o alvo: uma mutação na proteína ribossômica ou na girase que o fármaco liga, ou, no MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina), um gene adquirido de uma enzima de ligação cruzada que os -lactâmicos não ligam; a resistência à vancomicina troca a D-Ala terminal por D-lactato, que o fármaco não reconhece. Ela bombeia o fármaco para fora com bombas de efluxo, muitas vezes de especificidade ampla. Ela impede o fármaco de entrar, perdendo uma porina. Ou ela contorna a etapa bloqueada com uma enzima alternativa. As mutações de alvo surgem ao acaso no paciente a taxas de a por divisão e são selecionadas durante o tratamento; as enzimas e as bombas são, em sua maioria, adquiridas em plasmídeos do vasto reservatório de bactérias do solo e do intestino, no qual evoluíram por eras contra os antibióticos que fungos e outras bactérias produzem. As persistentes — células dormentes que sobrevivem a um fármaco sem serem geneticamente resistentes — explicam as recaídas depois de tratamentos que deveriam ter funcionado.
Exemplos
Exemplo 12.13 (A janela de seleção de mutantes)
Uma linhagem tem CIM de ; seus mutantes resistentes de primeiro passo, presentes a um em , têm CIM de . Uma dose que mantenha o fármaco a mata o tipo selvagem e deixa os mutantes crescerem sem concorrência: a faixa de concentração entre a CIM do tipo selvagem e a dos mutantes é a janela de seleção de mutantes, e um tratamento que se instale nela cria resistência. Uma dose acima de mata os dois; uma dose baixa demais, ou um tratamento interrompido quando o paciente se sente melhor e o nível do fármaco está caindo pela janela, é como se fabrica uma população resistente. A mesma lógica fixa os esquemas de tratamento da tuberculose: seis meses, quatro fármacos, em doses acima da CIM de todo mutante de um passo.